辨證論治以重視個體化的診治堪稱臨床診治的最高層次，這一操作體系，是在長期實踐中形成的。在中醫(yī)學早期文獻里，多從病而治，但也有辨證論治思想之濫觴，如馬王堆出土醫(yī)書《脈法》言：“圣人寒頭而暖足，治病者取有余而益不足也。”又《五十二病方》言：“疸病，治白蘞，黃芪、芍藥、桂、姜、椒、茱萸，凡七物。骨疽倍白蘞，肉疽倍黃芪，腎疽倍芍藥，其余各一。并以三指大撮入杯酒中，日五六飲之。”漢代張仲景奠定辨證論治理論基礎，至宋代以后，辨證論治始成為主流且涵括了辨病。中醫(yī)學何以選擇了辨證論治？循此途轍的思想前提如何？推原其故，與民族的思維方式、哲學觀念和中醫(yī)學理論結構三者至為關要。而辨證論治本身有自身系統(tǒng)的理論與方法論特征，又在其操作中，不僅是理論結合實踐的過程，而且也能從中展示學術素養(yǎng)與境界。
辨證論治的成因
英國科學史專家李約瑟曾指出：“當希臘人和印度人很早就仔細地考慮到形成邏輯的時候，中國人則一直傾向于發(fā)展辯證邏輯。”早在《周易》、《老子》和《墨子》等著作中，就有著豐富的辨證邏輯方法，并成為人們的思維方式，醫(yī)者依此審視疾病。《墨子•公孟篇》：“人之所得于病者多方，有得之寒暑，有得之勞苦。”認識到一“果”可出自不同的“因”，有別于簡單的因果決定論。在中醫(yī)學的理論思維中，原因可為結果，結果也可為原因，一因可以多果，一果可以多因。如在《內經》中，五臟六腑皆令人咳，五臟皆可致痹、致中風，五臟皆可為不寐病因等等。除辯證邏輯的同一律外，還有《內經》在闡述理論時，還應用了名與形，象與類，同與異，奇與恒，一與萬，決與推，假與索，論與非，微與和等多種辯證邏輯方式，這些也都融入醫(yī)學理論，成為辨證論治的思維基礎。中醫(yī)學理論的辨證特征決定其臨床操作也必然始辨證論治。
《周易》和《老子》都以“易變”觀念闡論事物。《周易》之易變，包括變易、簡易和不易，此三易之中，又以變易為最基本形式，重視事物發(fā)展過程中的變化性。《易傳•系辭》又指出，面對變化的事物，則應該“唯變所適”。《老子》講“道可道，非常道”，也講“常道”與“非常道”之變。中醫(yī)學動態(tài)的看待不斷變化，治療時以變應變，此正確的疾病觀乃是受“易變”觀念在醫(yī)學中的體現(xiàn)。《易傳•系辭》言“開而當名，辨物正言”，在醫(yī)學上就以辨為名正言順之首務了。《周易》以天、地、人為一個大系統(tǒng)，即“三才”觀，中醫(yī)學以三才觀之理念，探討病因病形病能及論治，由是而形成了“三因制宜”的治療思想。
以藏象、經絡、氣血等為要素的中醫(yī)學理論，非常重視時間因素。恩格斯說：“一切存在的基本形式是空間和時間。”人體也不例外，也是由空間結構和時間結構兩部分要素組成。空間結構指的是形體、器官、肢節(jié)、骨骼、肌肉等，時間結構批的是生命活動的過程、節(jié)律、周期等。空間結構為形而下者的“器”，時間結構近乎形而上者的“道”。西醫(yī)學在對人體空間結構研究中，建立起構造性人體觀理論，現(xiàn)已發(fā)展到基因和分子水平，取得了卓越的成就。中醫(yī)學則重視對人體時間結構的探索，建立了有機論人體觀的理論，也提出了陰陽終始、四時五臟、六經氣化等學說，它把時間和功能的總和稱之為“神”，生命機能稱為“神機”，主宰思維并統(tǒng)帥全身生命活動的作用稱為“神明”。《內經》以“神轉不回，回則不轉”為生命的特征。因重視人體的時間結構，在審視病情時則更重視在一定時限內的病能表象，此即為“證候”，誠如王叔和在《脈經》中所言：“百病根源，各以類相從，聲色證候，靡不賅備。”證有恒常有變。恒常是其相對穩(wěn)定狀態(tài)，是在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，以一組相關的脈癥表現(xiàn)出來，體現(xiàn)于病因、病機、病性、病位。變是證的因人、因時、因地之異的隨機特征，是同證的個體差異，張景岳稱此為“證隨人見”。為此，在臨床則應審諦覃思，同中求異，異中求同。依隨機性法則去處理隨機性事物，從證的恒變入手論治疾病，臨床便選擇了辨證論治。
辨證論治的方法論特征
從方法論審視，辨證論治有如下特征。
系統(tǒng)思維，講求程式和套路
辨證論治融辨識病證和治療為一個體系，而不把“論”與“治”分開，辨證候，識病因酌輕重旨在于確定與優(yōu)選治法。辨證的理、法落實于方、藥，方與藥又是醫(yī)生辨證時的思維物化。辨證論治作為臨床的操作體系，其過程是有確定程式的，先搜集病情資料，繼以運用醫(yī)學理論辨識病證，然后立法、處方、議藥，可概括為理、法、方、藥的程式。辨證論治過程并非簡單地一次完成，有主次從略和先后緩急之分，有時根據前次治療的效果再調整下次的處方用藥，這是控制論的負反饋誤差調節(jié)。由幾種治法治方依序組合運用是為套路，套路的運用常使一些難治病證逐一而解。例如《傷寒論》100條：“傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者小柴胡湯主之。”對此腹中急痛，小建中湯為第一方案，不效以用小柴胡湯。又如瘡瘍外科治皮膚潰瘍久不愈合者，常用煨膿長肉的治法，其套路是：先重用黃芪以托里透表，繼以桂附等溫燥藥促使化熱化燥，由陰轉陽，再重用人參、黨參促進創(chuàng)口肌肉生長。此三步依序運用，共奏潰瘍愈合之功。
重視個體特異性與證候隨機性
辨證論治以運用規(guī)范為基本思維方式。《靈樞•逆順肥瘦》稱此為“法式檢押”，思維科學稱之為模式思維。用為辨證的規(guī)范或模式，系統(tǒng)典著作中的理論、名家醫(yī)案中的典范和近代報道中用群體統(tǒng)計方法歸納的證型等。但在具體辨證時非常重視個體差異，這與西醫(yī)認為“特殊是普遍中的案例”，重視共性與普適性講辨病的思維方式相異其趨。辨證論治還強調疾病是發(fā)展的，病人在不同時間氣化不同，即《素問•五常政大論》所謂“無代化，無違時”。如同是外感，則因人，因季節(jié)之異而用藥不同。辨證論治注意到既便在相同的病證中，癥狀與體征的出現(xiàn)是隨機的，即“證隨人見”，“病無定證”，因此治療要“有是證，用是方”，“治隨證轉”，不能一方到底。《素問•方盛衰論》以此要求辨證時應該“知丑知善，知病知不病，知高知下，知坐知起，知行知止”，揆度奇恒而全面地審視病情，這是把人體疾病視為非線性系統(tǒng)的思維方式。
辨證論治的理路是多元的
歷代醫(yī)家為辨證論治創(chuàng)立了多種辨證方法，主要有六經辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、臟腑辨證、經絡辨證、病因辨證、八綱辨證、氣血濕痰辨證等，從不同方面體現(xiàn)了診治疾病的規(guī)律性認識，也展示了中醫(yī)學理論的豐富性。不同的辨證方法，既有其針對性、特異性，有對又可以互通為用。如辨治外感的六經、衛(wèi)氣營血、三焦辨證等方法也可以辨治雜病。近年來隨著中西醫(yī)結合的開展，又提出了微觀辨證和影像學辨證等辨證方式，這些都豐富了辨證論治體系。
重視發(fā)揮醫(yī)家的創(chuàng)造性
疾病是復雜多變的，中醫(yī)治病的手段雖多卻遠非盡善，而且辨證論治在思維方式上，不能適從于非此既彼和用正常值判斷的二值思維，對疾病過程的每一環(huán)節(jié)和具體癥狀體征，都應作具體、全面、辯證地分析，把醫(yī)學理論和醫(yī)家經驗緊密結合起來，辨證論治時非常重視發(fā)揮醫(yī)生的創(chuàng)造性，師古而不泥古，靈活運用理論與治法，在醫(yī)學理論不敷于用時，甚至可以援用哲學理論，“通經以用”、“雜合而治”，有些臨床家取法奕道，模擬兵法、善取物性、因勢利導，在臨證中創(chuàng)造出豐富多彩的治療案例。辨證論治由此而重視醫(yī)生的悟性，以“醫(yī)者意也”為醫(yī)家名言。
辨證論治的境界
辨證論治作為臨床的操作體系，是理論用諸于實踐的過程。臨床療效取決于醫(yī)生辨證論治的水平，辨證論治水平的高低又是醫(yī)生的理論功底、臨床經驗、思維感悟和文化素養(yǎng)等方面因素綜合運用的結果。從學術而言，辨證論治有三種境界。
第一境界是法式檢押對號入座。即是把病人的病情和臨床規(guī)范相比較，對號入座，與孰相應，就乃從其證的范式名證、立法、處方。如病人有脈浮、頭項強痛、惡寒者，與《傷寒論》首條“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”相一致，就可判為太陽病以辛溫解表治之。被習用的辨證論治范式主要是經典著作、名家醫(yī)案及論述、教材和國家及學術團體分布的醫(yī)療規(guī)范。《靈樞•逆順肥瘦》對這種辨證模式進行了概括，說：“圣人之為道者，上合于天，下合于地，中合于人事，必有明法，以起度數(shù)法式檢押，乃后可傳焉。”《內經》所說的“法式”即是規(guī)范、范式，“檢押”即是核對、對號。利用規(guī)范進行辨證論治具有易用性，便于掌握。但有時辨證、處方模效璧合卻療效不顯，多與方藥不當有關。一種是“有方無藥”，寇宗*《本草衍義》說：“方可持者藥也”，雖是運用成方，但各藥間的比例不諧或用為君藥的藥量不足，如補陽還五湯用90克之黃芪尚且無效，得用到120克才行，故方歌曰“四兩黃芪為主藥”，又如瀉心湯大黃得用到30克才可收功。另一種情況即“有藥無方”，處方之藥全合證候，但各藥之間全無組織，不分君臣佐使，是“湊合方”，也往往無效。可見，辨證正確還得把握好處方用藥才行。
第二境界是圓通活法醫(yī)者意也。正因為疾病有不確定性，才需要辨證論治。對病證，不僅需要從一切方面、一切聯(lián)系和媒介進行本質辨證，還要發(fā)揮醫(yī)生的悟性，以其意象思維，在沒有辨證規(guī)范的時候，以己之意，通古人之意，作出證候的判別或活用治法，以用意之奇，方藥之巧而收治療之功。《素問•至著教論》稱之為“愈悅意而已”；《靈樞•力針十二原》稱為“以意和之”，后世醫(yī)家遂言之為“醫(yī)者意也”，并把治法的靈活運用稱為法無定法或圓通活法。這也是對“有是證，用是方”的突破。朱丹溪說：“古方新證，安能相值。”以其醫(yī)者意也或圓通活法，卻可以擴大方劑的適用范圍，治療很多疑難雜證。此神思妙用的契因，在于醫(yī)生辨證論治的意匠所在。
第三境界是非法為法協(xié)辨開新。《素問•天元紀大論》言道：“神用無方謂之圣”。達到此等境界的人，在辨證論治時，能動地發(fā)揮悟性，壓縮辨證論治的思維程序，捕捉病證的要害而識病機，察脈證之真，但見一證而突破四診合參，或如王應震所言“見痰休治痰”，或運用套路引病邪入彀中而除之。如有治糖尿病者，先用烏梅丸截厥陰，次用小建中引病達太陽，后以五苓散驅邪外出。《老子》說：“治之于未亂”，《淮南子》也說：“良醫(yī)者，常治無病之病。”《內經》多處講“上工治未病”，以治未發(fā)。治萌芽，防傳變?yōu)樯瞎ぁＧ宕鷾夭W家戴北山提出被近人所稱為的“超前截斷”，也屬于此類。在臨證中，“不治之治，見癥求本”者亦屬上工。如有的醫(yī)生，教病人心理調整和養(yǎng)頤鍛煉，不用藥物而獲用藥之效。文史學家司馬遷言道“略協(xié)古今之變”、“厥協(xié)六經異傳”，作為醫(yī)生，能夠在臨證中，總結、綜合古今辨證論治理論而有所創(chuàng)新，當是最可貴的。例如有人讀習《傷寒論》97條，以“休作有時”為小柴胡湯之“方眼”，又據此把小柴胡湯用為治過敏性疾患，之后又反復篩選加減研制了抗過敏的新藥，此等協(xié)辨開新當是辨證論治的更高層次，如果說法式檢押對號入座是必然王國的界域，那么，能夠達到圓機活法醫(yī)者意也者，已步入到自由王國的界域了。而非法為法協(xié)辨開新已登入創(chuàng)新王國的門庭了。
榮州中獸藥專題
